Заява (відшкодування витрат на поховання)

 
 

Заява (відшкодування витрат на поховання)




до ______________________________________
(найменування робочого органу
виконавчої дирекції Фонду)
_________________________________________
гр. ______________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові заявника)
_________________________________________
Домашня адреса: __________________________
(повна адреса, за якою мешкає заявник)
_________________________________________
Дата народження __________________________
(число, місяць, рік народження заявника)
Паспорт серія ______ N ___________, виданий
_________________________________________
(найменування органу, що видав паспорт, дата видачі)
Номер свідоцтва про загальнообов'язкове державне соціальне страхування (до отримання свідоцтва - ідентифікаційний номер з Державного реєстру фізичних осіб - платників податків та інших обов'язкових платежів) ________________________________________




ЗАЯВА

Прошу відшкодувати витрати на поховання потерпілого та пов'язані з цим ритуальні послуги
__________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого повністю)
__________________________________________________________________________________
(повна назва підприємства, на якому стався нещасний випадок)
Реєстраційний номер страхувальника _______________________________________________
На момент нещасного випадку працював(працювала) на підприємстві ___________________
__________________________________________________________________________________
(повна назва підприємства)
Виплати прошу надіслати:
- на особовий рахунок в банку N __________________________ МФО ______________________
__________________________________________________________________________________
(повна назва та реквізити банку)
- поштовим переказом за адресою _____________________________________________________
(повна адреса, за якою мешкає заявник)
__________________________________________________________________________________
До заяви додаються:








Документи, яких не вистачає, будуть надані до "___" ____________ 200_ р.


"___" ____________ 200_ р. ________________
(підпис заявника) ______________
(прізвище заявника)
Відомості за паспортом заявника перевірено, заява з додатком документів на ____ аркушах прийнята
"___" ____________ 200_ р. та зареєстрована під N _________.
М. П. _____________________________________________________
(прізвище, підпис, посада працівника, який прийняв документи)



(Наказ, Фонд соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань, від 19.03.2008, № 188 "Про затвердження зразків заяв та постанов для призначення, перерахування та проведення страхових виплат потерпілим (членам їх сімей)")


Создан 02 сен 2009



  Комментарии       
Имя или Email


При указании email на него будут отправляться ответы
Как имя будет использована первая часть email до @
Сам email нигде не отображается!
Зарегистрируйтесь, чтобы писать под своим ником